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保護者様の氏名 姓 名 例）第一　一郎
保護者様のフリガナ 姓 名 例）ダイイチ　イチロウ
お子様の学年

※2020/4月現在
お子様の生年月日 平成 年 月 日
郵便番号 例）5410051
住所 例）大阪府大阪市中央区備後町
住所（番地） 例）3丁目6番2号
電話番号 例）06-1234-5678
※対応させていただく校舎の確認でお電話をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。
メールアドレス 例）xxxxxx@xxx.ne.jp
※メールにて受付確認をさせていただく場合がございます。受信設定をなさっている場合は@daiichisemi.netからのメールを受信できるようにご確認をお願いいたします。
その他お問い合わせ

※テスト参加を希望/テスト問題の受け取りを希望する会場（校名）があればご記入下さい。
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